úlcera de Buruli

 
 


A úlcera de Buruli, uma doença infecciosa causada pela Mycobacterium ulcerans (M. ulcerans),é a terceira micobacteriose em ocorrência, após a hanseníase e a tuberculose. Essa micobacteriose atípica tem sido relatada em mais de 30 países, principalmente, nos que têm climas tropicais e subtropicais, mas a sua epidemiologia permanece obscura. Recentemente, os primeiros casos autóctones do Brasil foram relatados, fazendo com que dermatologistas brasileiros estejam atentos a esse diagnóstico. O quadro clínico varia: nódulos, áreas de edema, placas, mas a manifestação mais típica é uma grande úlcera, que ocorre, em geral, nas pernas ou nos braços. Apesar do amplo conhecimento quanto ao seu quadro clínico em países endêmicos, nas outras áreas, esse diagnóstico pode passar despercebido. Assim, médicos devem ser orientados quanto à úlcera de Buruli, pois o diagnóstico precoce, o tratamento específico e a introdução de cuidados na prevenção de incapacidades são essenciais para uma boa evolução.

A partir de vários estudos, atualmente, está claro que há uma relação entre a UB e a água, mas o modo exato de transmissão da M. ulcerans não foi estabelecido. Supõe-se que exista um fator ambiental ainda não identificado relacionado com água de fluxo lento à qual são expostas as populações ribeirinhas. Há alguns relatos de possível transmissão por picadas de mosquitos ou insetos.^22-26 Uma pesquisa sugere que, na África, alguns insetos aquáticos da ordem Hemiptera (Naucoridae e Belostomatidae) podem abrigar a M. ulcerans em suas glândulas salivares e transmitir a doença para animais (Figura 2). Um estudo provou que o mosquito Naucoris infectado transmite o patógeno a ratos através de picadas, além de ser, naturalmente, colonizado por M. ulcerans em aéreas endêmicas.^23,24,25 Esses insetos podem voar muitos quilômetros de seu ponto de origem e isso pode explicar como pacientes que vivem a certa distância de uma fonte de água tornam-se infectados, embora não tão frequentemente quanto os que vivem mais próximos de rios e pântanos.

A fase inicial da UB começa, frequentemente, como um nódulo cutâneo indolor e móvel, menor que 5cm de diâmetro, que ulcera, geralmente, após algumas semanas, formando uma úlcera com bordas mal delimitadas que a tornam, aparentemente, menor do que o seu tamanho real (Figura 6A). Na população australiana,¹⁶ é mais comum os pacientes notarem uma pequena pústula ou pápula, atribuída, não raro, a uma picada de inseto, sem a fase chamada nodular. Essa pápula tem, em geral, menos de 1,0cm de diâmetro, com eritema na pele adjacente. Essa forma não foi relatada na África.¹⁴ A úlcera ocorre por perfuração da necrose sobrejacente pela epiderme. Não há dor, mas, quando presente, é relatada como muito discreta. As bordas são caracteristicamente mal delimitadas, solapadas, e há edema da pele contígua. A úlcera pode permanecer pequena, com diâmetro de 1,0cm a 2,0cm, e é mais suscetível à auto-resolução (Figura 6B). Porém, muitas vezes, as úlceras aumentam de diâmetro e destroem a pele ao redor da lesão, podendo atingir tecido ósseo ou progredir para a doença disseminada (Figura 6C). Suas bordas são hiperpigmentadas e o fundo é necrótico.

Lesões podem surgir em novos locais, distantes da lesão original, caracterizando uma forma metastática da doença. Essa evolução do quadro pode ser explicada pelo sistema linfático ou sanguíneo, principalmente, diante da forma disseminada.¹⁴
Estirpes de M. ulcerans isoladas de diferentes formas clínicas da doença em determinada região geográfica parecem idênticas, sugerindo que os fatores do hospedeiro podem desempenhar um papel importante na determinação das diversas apresentações clínicas.^7,16 Devido às propriedades locais imunossupressoras da micolactona ou, talvez, como consequência de outros mecanismos desconhecidos, a doença evolui sem dor, febre ou resposta inflamatória sistêmica,¹⁵ o que pode explicar, em parte, por que, muitas vezes, as pessoas afetadas não procuram tratamento imediato. No entanto, sem tratamento, ocorre a formação de grandes úlceras. A base da úlcera inicial contém, geralmente, uma secreção esbranquiçada, semelhante ao algodão, e, por vezes, pode formar escaras. A pele ao redor da lesão torna-se cada vez mais pigmentada.⁷ As úlceras, quando amplas, chegam a envolver uma extremidade inteira ou grande parte do tronco (Figura 7B).
Uma das consequências de uma úlcera extensa é a progressão até tecido ósseo, aumentando o risco de osteomielite^16,46 e, posteriormente, deformidades ou até mesmo amputações. O envolvimento de outros órgãos é muito raro.²² A osteomielite metastática também já foi relatada e pode ocorrer em aproximadamente 10% dos pacientes com UB, sendo diretamente proporcional ao número de lesões cutâneas.¹⁶
A involução das lesões pode resultar em sequelas atróficas ou cicatrizes simétricas, algumas vezes, hipotróficas ou queloidianas, com contraturas e comprometimento da função de membros quando localizadas perto de articulações ou sobre elas. As cicatrizes podem causar restrição de movimento dos membros, limitando a capacidade de realizar as atividades diárias e dificultando a participação nas atividades laborais (Figura 8).^47,48 O aspecto estético da cicatriz também pode criar problemas sociais, causando o afastamento das atividades que fazem parte do dia a dia do indivíduo afetado. As incapacidades permanentes atingem cerca de um quarto dos pacientes.⁷ A doença pode atingir qualquer parte do corpo, mas, em cerca de 90% dos casos, as lesões ocorrem nos membros, sendo que, em quase 60% deles, nos membros inferiores.^7,8